妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南最新解读（三）

　　　　第三部分：甲状腺疾病对不孕及辅助生殖技术妊娠女性的影响、哺乳期甲状腺疾病、新生儿甲状腺疾病的筛查与治疗。

　　　　甲状腺疾病对不孕及辅助生殖技术妊娠女性的影响

　　　　不孕的定义为1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。不孕影响着大约7.4%的15~44岁的美国妇女[28]。不孕不育夫妇中，女性因素占35%，男性因素占30%，约15%原因不明[29]。

　　　　1.甲状腺功能紊乱对女性生殖的不利影响

　　　　甲亢妇女常常会伴随月经紊乱，Krassas等[30]报道甲亢患者中22%会出现月经紊乱，而经过年龄和体重校正的甲状腺功能正常对照组中仅8%出现月经紊乱。目前关于妊娠期甲减对女性不孕影响的研究不多;在探讨亚临床甲减是否会对妇女不孕产生影响时，由于不同研究中亚临床甲减的定义不统一，结论并不一致。一项前瞻性研究发现，与正常人群相比，不孕人群中亚临床甲减的发生率明显升高(13.9%与3.9%)。而在另一项纳入704例不孕女性的横断面研究中，TSH值升高者占2.3%，接近于总体人群的发生率。尽管研究结论不一致，但是大部分研究均表明不孕人群中血清TSH值普遍高于正常人群。

　　　　综上所述，女性在不孕诊治过程中，推荐评估其血清TSH值。

　　　　2.不孕妇女是否需要治疗甲状腺疾病

　　　　大部分证据支持临床甲

状腺疾病和女性不孕之间存在一定联系。甲状腺疾病通过治疗后可以逆转，这样可能会对不孕产生一定的积极影响。因此应该采取积极措施，治疗不孕女性的临床甲状腺疾病。对于存在亚临床甲减的不孕女性，Yoshioka等在一项前瞻性研究中表明，84.1%伴随亚临床甲减(TSH>3.0mIU/L)的不孕女性在经过LT4治疗后最终成功妊娠，并缩短了不孕周期。但是在这些研究中，研究者们并没有排除采用人工辅助生殖技术的人群。因此，是否推荐在亚临床甲减的不孕人群中常规使用LT4治疗尚未得到充足的证据支持。

　　　　总之，对不孕且伴有临床甲减的人群，推荐使用LT4治疗;而对于进行体外受精或卵泡浆内单精子注射的亚临床甲减女性，推荐进行LT4治疗以维持TSH水平在2.5mIU/L以下。

　　　　哺乳期甲状腺疾病

　　　　1.哺乳期甲状腺疾病的诊疗推荐

　　　　哺乳期进行放射性碘试验时，由于放射性碘可以在乳汁中聚集，其中131I的半衰期可长达8d，因此哺乳期禁用131I进行碘试验;而123I的半衰期仅有13h，若必须使用碘摄入试验，推荐使用123I，并保证在重新开始喂养前弃奶3~4d，以清除乳汁中残留的123I。治疗哺乳期甲亢时，有研究表明低中剂量的PTU和MMI对于哺乳期婴儿是安全的[。因此哺乳期甲亢的治疗与非哺乳期女性类似。当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，推荐使用MMI(最高剂量20mg/d)和PTU(最高剂量450mg/d)。考虑到乳汁中会有少量MMI及PTU，因此推荐使用MMI及PTU的最低有效剂量[35]。

　　　　2.哺乳期碘摄入推荐

　　　　碘是甲状腺激素合成的重要营养物质，其来源主要是膳食营养。对于大多数母乳喂养的婴儿，乳汁是其获取碘营养的关键途径。因此所有哺乳期的女性推荐每日膳食碘摄入量约250g/d，以保证乳汁中存在充足的碘。而在一些严重碘缺乏地区，由于食盐中碘含量不足，这些地区的女性应在产后尽早服用碘化油以保证一次性补充400g碘。值得注意的是，母乳喂养时应避免持续摄入500~1100g/d碘，以免导致婴儿甲减。

　　　　新生儿甲状腺疾病的筛查与治疗

　　　　先天性甲状腺功能减退症(简称先天性甲减)是引发婴幼儿智力损害最常见的原因，经治疗可减轻其对婴幼儿智力的损害。因此美国有50个州对新生儿先天性甲减进行常规筛查，其他还有中国、以色列、日本、澳大利亚及新西兰等[36]等国家也对新生儿进行该项筛查。许多发展中国家也开始推出筛查方案，目前大约占世界出生人口三分之一的新生儿在甲减筛查。

　　　　对于产时接受抗甲状腺药物治疗的孕妇，由于PTU和MMI可通过胎盘进入胎儿体内，因此可导致新生儿甲减。在这种情况下，新生儿会通过自身代谢排除体内残留的MMI和PTU，一般需要3~5d使甲状腺功能恢复正常。而对于先天性甲减患儿，推荐LT4治疗，起始剂量取决于初始甲状腺功能减退的严重程度;对于足月新生儿推荐LT4起始治疗剂量为10~15g/(kgd)[37-38];为获得最佳的认知结果，对于早产儿一般在2周内开始使用低剂量的LT4治疗。LT4治疗过度或不足，均会对新生儿产生不利影响，因此需要在开始治疗的3年内密切随访血清TSH和甲状腺素水平。

　　　　综上所述，2017指南建议所有新生儿在生后2~4d通过血样筛查先天性甲减。同时，对于患有先天性甲减的新生儿应给予LT4替代治疗。